Gebruik het onderstaande formulier als u zich bij ons wil inschrijven. Nadat wij het formulier hebben ontvangen nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op. Velden gemarkeerd met een (*) zijn verplichte invoervelden.

Persoonsgegevens



Adresgegevens






Uw huisarts


Uw huidige tandarts


Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw
legitimatie en verzekeringspasje mee.

Informatie voor tandarts

* Hierbij verklaart u zich op de hoogte te hebben gesteld en
akkoord te gaan met de praktijkregels zoals vermeld op de website.

Hoe bent u aan dit adres gekomen?

Tandheelkundige wensen of problemen

Bent u tevreden met het uiterlijk van uw gebit

Voelt u zich gespannen voor een tandheelkundige behandeling

Bijzonderheden / opmerkingen

captcha

error: Content is protected !!