Gebruik het onderstaande formulier als u zich bij ons wil inschrijven. Momenteel is er een wachtlijst. Nadat wij het formulier hebben ontvangen nemen wij contact met u op. Velden gemarkeerd met een (*) zijn verplichte invoervelden.

    Persoonsgegevens



    Adresgegevens






    Uw huisarts


    Uw huidige tandarts


    Verzekeringsgegevens

    Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw
    legitimatie en verzekeringspasje mee.

    Informatie voor tandarts

    * Hierbij verklaart u zich op de hoogte te hebben gesteld en
    akkoord te gaan met de praktijkregels zoals vermeld op de website.

    Hoe bent u aan dit adres gekomen?

    Tandheelkundige wensen of problemen

    Bent u tevreden met het uiterlijk van uw gebit

    Voelt u zich gespannen voor een tandheelkundige behandeling

    Bijzonderheden / opmerkingen

    captcha

    error: Content is protected !!